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Vivir bien

25 octubre, 2017

Efecto placebo (o la voluntad de creer)

En la era de la posverdad pareciera que la fe ya no mueve montañas, pero hay estudios científicos que indican que sí puede activar fuerzas curativas endógenas sorprendentemente poderosas. ¿Por qué sanamos cuando creemos?


Por Santiago Buompadre *

Dice el Talmud que no vemos las cosas tal como son, sino que las vemos tal como somos nosotros. De lo que se trata, es de cómo interpretamos la realidad: el mundo siempre es un mundo iluminado por el observador que interacciona con él. Para el ser humano, la realidad no es algo dado que recibimos en estado puro: la percepción del mundo es un acto creativo, un encuentro entre lo que está ahí y el observador, en el que el cerebro configura lo que percibimos como realidad a través de conexiones que genera entre diversos circuitos que transmiten y procesan información. Cada experiencia agrega nuevas conexiones y son muchos los factores que afectan la creación de estas nuevas vías nerviosas: la predisposición genética, el grado de desarrollo del sistema nervioso, las influencias del ambiente, las relaciones sociales, el estado de salud, etcétera.

Las experiencias configuran respuestas aprendidas que se almacenan en diferentes modalidades de memoria, y esas memorias generan efectos en el cuerpo y sus órganos. En el caso del dolor, por ejemplo, se ha observado que gente que sufre de dolor de cabeza y toma regularmente aspirinas, asocia la forma, el color y el sabor de la pastilla con la disminución del padecimiento: luego de repetidas asociaciones, si se les administra una pastilla falsa pero similar a la aspirina, igual experimentarán una reducción del dolor.

El sustrato de este efecto es el aprendizaje por condicionamiento: un estímulo condicionado (neutral) como el color o la forma de la pastilla, puede llegar a ser efectivo si es repetidamente asociado a un estímulo no condicionado (droga).

Este mismo proceso puede verse en los sueños. Uno puede despertarse sudando, con el corazón acelerado, luego de un sueño que involucre imágenes, pensamientos y memorias que han sido previamente codificadas en el cerebro y asociadas a este tipo de respuestas fisiológicas. Para el organismo, la impresión de la realidad, la imaginación, los sueños, las fantasías, pueden ser suficientes para generar cambios significativos.

Ya que la configuración como persona se da, en buena medida, en base a creencias de todo tipo compartidas por la sociedad, no es extraño pensar que las creencias y expectativas sean efectivas en desarmar lo que otras creencias han construido.

Todas las religiones, en todas las épocas, abundan en casos de curación por medio de la fe. Es un hecho que siempre existieron formas de afectar la salud y la enfermedad que no podrían atribuirse a causas materiales: el viejo asunto de la división cuerpo-mente.

Mientras los médicos buscan la cura, los pacientes buscan cuidados; el sufrimiento y la ansiedad son, casi siempre, parte de la enfermedad. Lo que la gente piensa sobre su enfermedad, a qué atribuye la causa y los juicios de valor que emite sobre ella, son fundamentales en la sensación de malestar o bienestar.

En la medicina, los componentes rituales, la sugestión y las creencias tienen un rol de gran importancia. Y la creencia en la efectividad del tratamiento puede ser tan efectiva como el tratamiento mismo. Por eso la medicina, muchas veces, funciona sin medicinas.

Poderoso caballero, don placebo

Hagamos una enumeración de los principales hallazgos sobre el efecto placebo:

Durante la Segunda Guerra Mundial, el anestesista estadounidense Henry Beecher se quedó sin morfina en una situación en la que era imperioso intervenir igual. Así que decidió inyectar al soldado con una solución salina, inerte, y quedó maravillado al observar que, si bien se quejó de cierto dolor, no se desmayó y la operación pudo realizarse. La misma intervención volvió a repetirse numerosas veces.

En 1962, en un polémico experimento en Japón, se frotó el brazo a niños alérgicos a la hiedra y se les dijo que era una planta inofensiva, y se repitió el procedimiento a la inversa. A todos los niños les salió sarpullido en el brazo frotado con la planta inocua que ellos creían que era venenosa, y a 11 de los 13 no les salió nada en el brazo donde frotaron la hiedra.

A pacientes asmáticos se les dio inhaladores con sustancia inerte, pero se les dijo que contenían poderosos irritantes. El 48% experimentó síntomas de asma y el 30% sufrió un ataque completo. Luego se les dio el inhalador diciéndoles que contenía la medicina y todos remitieron los síntomas.

El placebo puede reducir los síntomas del Parkinson y activar la producción de dopamina.

Existen numerosos experimentos en los que se suministra la droga por un tiempo y luego se reemplaza por placebo y sigue ejerciendo efectos más allá del tiempo residual.

La información actual indica que un 23% de la respuesta a los antidepresivos se debe a remisión espontánea, un 27% se debe a los efectos de la droga, y un 50% a la expectativa positiva.

En otro estudio sobre depresión se vio que los pacientes que tomaron medicación mejoraron un 30% más que los que tomaron placebo, pero los que tomaron placebo mostraron un 200% de mejoría respecto a los que no tuvieron tratamiento. Cuando los pacientes pudieron adivinar en qué grupo se encontraban, las diferencias entre placebo y droga se incrementaron, lo que sugiere que la creencia en la efectividad del tratamiento juega un rol en la efectividad del antidepresivo.

El cerebro puede aprender diferentes respuestas al efecto placebo: si primero se dio morfina y después placebo, la respuesta neuroquímica es diferente a si primero se dio ibuprofeno.

Por otro lado, diferentes dosis de placebos generan diferentes efectos. En la mayoría de los casos, a más grande la pastilla, más efecto produce. Y dos pastillas son más efectivas que una, y las que vienen con marca generan mejores respuestas que las genéricas. Las capsulas son más efectivas que las pastillas y las inyecciones más poderosas aún. Las coloridas son más efectivas que las blancas en el dolor, las azules son mejores para dormir que las rojas, las verdes las más efectivas para la ansiedad y las amarillas para la depresión.

Un dato impactante se dio en estudios que comparaban los efectos del placebo versus la morfina: hubo que llegar hasta 12mg de morfina para igualar el efecto del placebo.

En estudios sobre el Valium, se vio que no tenía efectos discernibles sobre la ansiedad a menos que la persona supiera que estaba tomándolo.

Existe abundante evidencia recolectada con imágenes de tipo PET (tomografía por emisión de positrones) y fMRI (imagen por resonancia magnética funcional) donde se aprecian los mapeos de activación cerebral bajo efectos del placebo.

En 1970 FDA (Federal Drug Administration) dictaminó que toda nueva droga debe ser testeada en ensayos clínicos aleatorios y con grupos placebo control. Entre 1986 y 1994 solo el 4% de los estudios incluyó placebo y grupos sin tratamiento.

Durante una investigación, a pacientes con síndrome de colon irritable, dolor lumbar crónico y ataques episódicos de migraña, se los asignó, de modo aleatorio, en dos grupos: uno recibió placebo y el otro no recibió ningún tratamiento. Lo revolucionario del estudio radicó en que a los pacientes que recibieron placebo se les advirtió que iban a ingerir una sustancia inerte, pero que estaba demostrado en numerosos estudios previos, que los efectos eran significativos y que el objetivo era investigar si esos efectos aun operaban cuando los pacientes sabían que estaban tomando un placebo. Los resultados conmovieron al saber convencional: un 60% de los pacientes con colon irritable reportó alivio, un 30% disminuyó el dolor y la discapacidad lumbar y un 30% de los dolores por migraña disminuyó en las siguientes dos horas.

Es decir que los placebos funcionan, aun sabiendo que son placebos.

Creer para sanar

El efecto placebo implica la formación de una creencia: es un tratamiento que solo funciona si se cree en él. Algunos factores fundamentales, que son parte de la experiencia de placebo, son las expectativas, la adherencia, la conformidad con el tratamiento y con las indicaciones del terapeuta. Los placebos no funcionan si no los suministra una persona a la que se le tiene confianza, a la que se le supone un saber. Su palabra, o su pastilla de azúcar, es efectiva más allá de la teoría que profese. En todas las culturas y épocas del mundo, la cura a través de la palabra, la imposición de manos, el contacto físico, las catarsis individuales o colectivas, los brebajes del chamán o del brujo, etc., han sido efectivas en una gran cantidad de dolencias humanas. Claude Levy Strauss lo llamó eficacia simbólica.

Para muchas personas la mayor dificultad reside en tomar un rol activo en su propio tratamiento; el apoyo en un otro al que le supone saber tiene consecuencias. Los rituales, expectativas y proyecciones generan efectos fisiológicos.

El investigador estadounidense Ted Kaptchuk define el efecto placebo como la mejora en la sintomatología del paciente que puede atribuirse a su participación en el encuentro terapéutico, con sus rituales, símbolos e interacciones.

Fabrizio Benedetti, profesor de fisiología y neurociencia, por su parte, lo define como un fenómeno psicobiológico que ocurre en el cerebro del paciente luego de administrarse una sustancia inerte, o un tratamiento físico falso, como una falsa cirugía, en conjunto con sugestiones verbales de beneficio clínico. El efecto se debe al contexto psicosocial que rodea a la sustancia inerte y al paciente.

No hay solo un efecto placebo, sino muchos, con mecanismos diferentes que actúan en diversas enfermedades, sistemas e intervenciones terapéuticas. Es un fenómeno en el que se mezclan conceptos neurocientíficos que van desde la ansiedad y los mecanismos de recompensas, hasta el condicionamiento pavloviano y el aprendizaje social; desde la neurogenética y neurofisiología, hasta la práctica clínica y la neuroética.

Existen efectos placebo más complejos, como los que ocurren en las respuestas de inmunosupresión condicionadas que pueden obtenerse en animales y en humanos, o como las que afectan al sistema endocrino: los efectos hipoglucémicos de la insulina, la hormona del crecimiento y el cortisol pueden condicionarse.

Se piensa en tres niveles de explicaciones sobre el modo de funcionamiento del placebo: el nivel más bajo es el de las endorfinas, una respuesta farmaco-fisiológica que opera a nivel inconsciente; la teoría del condicionamiento presenta un nivel mayor de complejidad, pero aun inconsciente; la expectativa y la motivación ya implican una participación consciente más activa de la persona.

Por eso, el efecto placebo tiene más posibilidades de suceder si el sentido ligado a la enfermedad es alterado positivamente. Tres componentes fundamentales son: proveer de una explicación comprensible y satisfactoria de la enfermedad; demostrar cuidado y dedicación; sostener una fuerte promesa de control sobre la enfermedad.

Alterar el significado es generar narrativas diferentes: asignamos sentido contando historias sobre lo que nos sucede, porque una narrativa es una forma de situarse en relación a una experiencia, o a otra gente.

Siguiendo a Ted Kaptchuk, es importante, finalmente, destacar tres ideas:

1. Los placebos pueden generar alivio, pero no una cura. Los beneficios terapéuticos no alteran la patofisiología mas allá de sus manifestaciones sintomáticas. Afectan, principalmente, el componente subjetivo de los síntomas.

2. Los efectos placebo no son solamente resultado de pastillas falsas: los símbolos, rituales, y la interacción clínica pueden afectar profundamente la efectividad farmacéutica.

3. Los factores psicosociales que promueven el efecto placebo también tienen el potencial de generar consecuencias adversas, conocidas como el efecto nocebo. Se sabe, por ejemplo, que entre un 4 y un 26% de los pacientes asignados azarosamente en grupos que reciben placebo interrumpen el tratamiento reportando efectos adversos.

El efecto placebo interroga y pone en evidencia la efectividad de las relaciones entre la atención, la mirada, el tacto, la confianza, la franqueza, la verdad, las palabras reflexivas y la manera de hablar, con la enfermedad y sus consecuencias anímicas. Cuando no existe la cura, algo que ocurre muy a menudo, el objetivo de la atención terapéutica debería ser aliviar el sufrimiento.

La participación activa de la persona, la fe y expectativas positivas de curación, el compromiso, el significado atribuido a la enfermedad, la relación amable y confiada con el terapeuta, son todos factores fundamentales que pueden trabajarse y desarrollarse, fortalecerse y enfatizarse, para incrementar las posibilidades de recuperación.

*Licenciado en Psicología e instructor de yoga. Actualmente cursa la Maestría en Psiconeuroinmunoendocrinología en la Universidad Favaloro. Desde 2011 enseña diferentes técnicas de medicina mente-cuerpo, yoga y meditación antropotecnica.com

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